La lesione della nave può essere minima e non causare un'evidente compromissione del flusso sanguigno. In questo caso, parlano di una lesione emodinamicamente insignificante. Il danno emodinamicamente significativo è accompagnato da un evidente cambiamento nelle importanti caratteristiche del flusso sanguigno: la velocità e l'organizzazione del flusso. Il concetto di significato emodinamico è applicabile a qualsiasi lesione vascolare e a qualsiasi vaso, ma viene usato, di regola, in relazione alla stenosi arteriosa. L'importanza emodinamica è un concetto fondamentale che influenza in modo significativo la strategia e la tattica del trattamento e il destino del paziente.
Il significato emodinamico locale, come già notato, è caratterizzato da un apparente aumento o diminuzione della velocità del flusso sanguigno e dalla disorganizzazione del flusso sanguigno nell'area colpita. Per stenosi arteriose, si considera che le stenosi fino al 50% in diametro non sono, di regola, non emodinamicamente significative, e le stenosi sono superiori al 50%, di norma, emodinamicamente significative. Tuttavia, va tenuto presente che l'assenza di evidenti violazioni dell'emodinamica non è un criterio assoluto di insignificanza emodinamica della lesione.
Significato emodinamico regionale. La stenosi aterosclerotica e altre lesioni delle arterie che forniscono la regione si riflettono in disturbi emodinamici regionali dipendenti da queste lesioni. La manifestazione più frequente del significato emodinamico regionale è l'asimmetria del flusso sanguigno, ad esempio nelle arterie cerebrali medie, con stenosi attenuata dell'arteria carotide interna. Un importante criterio quantitativo del significato emodinamico della lesione delle arterie degli arti inferiori è l'entità della pressione arteriosa della caviglia rispetto alla pressione arteriosa misurata sull'avambraccio.
Le manifestazioni regionali delle lesioni arteriose e venose sono descritte in dettaglio nei capitoli delle rispettive regioni.
I fattori più importanti che determinano il significato emodinamico della stenosi.
1. Area (diametro) del lume residuo. Il principale fattore che determina le manifestazioni emodinamiche della stenosi è il grado di stenosi. Durante la stenosi e nella regione poststenotica, si verificano perdite di energia dovute all'azione della forza di attrito, all'accelerazione del sangue nella stenosi e all'interruzione del flusso unidirezionale. Le perdite di energia nella parte stenotica della nave sono inversamente proporzionali alla quarta potenza del raggio. Ad esempio, con una stenosi del vaso del 75% in diametro, la resistenza del flusso è 81 volte maggiore rispetto al segmento non stenosi.
2. La lunghezza della stenosi. La perdita di energia è direttamente proporzionale alla lunghezza della stenosi. La gravità dei disturbi emodinamici regionali con una lunghezza di stenosi di 10 e 20 mm sarà diversa.
3. Rugosità superficiale. Il grado di perdita di energia dipende in modo significativo dalla configurazione della stenosi. Con una "brusca" rottura della regione stenotica o "edemacy" del contorno, la perdita di energia è maggiore che nel caso della sua "levigatezza".
4. Lesione vascolare combinata. Il significato emodinamico regionale della stenosi aumenta in condizioni di lesioni vascolari combinate. Il danno combinato delle arterie simmetriche o delle arterie nascenti parallele peggiora le condizioni di rifornimento di sangue collaterale. La stenosi di Echeloned, che crea diversi blocchi lungo l'arteria, limita significativamente il flusso sanguigno volumetrico in esso.
5. La grandezza della pressione arteriosa sistemica. Ovviamente, il gradiente di pressione tra le sezioni pre- e poststenotiche dell'arteria influisce sulla velocità del flusso sanguigno nella zona di stenosi, che, da un lato, dipende dalla forza delle contrazioni cardiache e dall'altra, dall'ampiezza della resistenza periferica. L'indicatore integrativo della resistenza cardiaca e periferica è la pressione arteriosa sistemica. Un aumento a breve termine della pressione arteriosa sistemica porta ad un significativo cambiamento nell'emodinamica nell'area della stenosi sotto forma di un aumento della velocità lineare del flusso sanguigno e della resistenza vascolare.
La condizione di pericolo di vita del paziente è la stenosi carotidea.
Se il lume dell'arteria carotide è bloccato da una trombosi o da una placca di colesterolo, allora il cervello è compromesso. Tale condizione (stenosi) può essere accompagnata da attacchi ischemici transitori nel caso in cui il blocco sia incompleto o si sia formata una via circolatoria. In completa assenza di flusso sanguigno si verifica ictus ischemico, e in alcuni casi - morte improvvisa.
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Cos'è la stenosi carotidea?
La violazione della pervietà del sangue nell'arteria carotide dovuta al restringimento del suo lume è chiamata stenosi. Questa malattia si trova in ogni secondo paziente con ischemia cerebrale e in un terzo dei pazienti con ictus. La malattia di solito procede contro la formazione di una placca aterosclerotica all'interno della nave. A seconda del grado di danno, si distinguono le seguenti varianti:
- stenosi limitata fino a 1,5 cm, distribuita su 1,5 cm;
- segmentale - fino a un quarto di cerchio, concentrico - più di mezzo lumen;
- con complicazioni (emorragia, formazione di trombi) e senza di loro.
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Fattori di rischio
La placca aterosclerotica si forma sulla parete del vaso, contiene colesterolo, trigliceridi e piastrine. I fattori di rischio per questo processo sono la malnutrizione (un'abbondanza di grassi animali e carboidrati semplici nella dieta), l'obesità, il diabete di tipo 1 e di tipo 2 e il fumo.
Oltre all'aterosclerosi, la stenosi carotidea causa:
- malattia del tessuto connettivo (displasia fibromuscolare);
- arterite autoimmune;
- lesioni traumatiche;
- malattie del sangue - aumento della conta piastrinica, anemia falciforme;
- formazione di trombi in difetti cardiaci, endocardite, fibrillazione atriale, processi tumorali;
- struttura anomala, compreso attorcigliamento (aumento della crettosità).
Sintomi dell'inizio della patologia
Se il lume dell'arteria carotide si sovrappone gradualmente, allora nel cervello si formano delle deviazioni per l'afflusso di sangue, le cellule si adattano alla carenza di ossigeno e alle carenze nutrizionali, quindi, con stenosi unilaterale e locale, può esserci un decorso meno sintomatico e una prognosi relativamente favorevole. Un improvviso otturazione porta ad una cessazione acuta del flusso sanguigno, cioè un ictus.
I primi segni di difficoltà nel flusso di sangue al cervello sono chiamati attacchi cerebrali temporanei (temporanei). Le loro caratteristiche principali sono:
- debolezza (paresi) in un braccio o arti superiori e inferiori sul lato opposto dell'arteria bloccata;
- intorpidimento della metà del viso e delle dita;
- disabilità visiva sul lato della stenosi - oscuramento degli occhi, sfarfallio di punti o punti;
- difficoltà nel pronunciare parole;
- mal di testa;
- svenimento;
- difficoltà a deglutire;
- spasmi muscolari locali a scatti.
Il grado di stenosi carotidea
Per determinare la tattica del trattamento e la prognosi della malattia, viene utilizzato un criterio come il grado di stenosi. È calcolato in relazione alla dimensione di riferimento delle navi:
- arteria carotide interna sopra il bulbo;
- arteria carotide comune fino a ramificazione di 1 cm e 3 cm.
Per calcolare, misurare il lume minimo dell'arteria e dividerlo per la giusta dimensione. I dati ottenuti possono essere i seguenti: moderato (superiore al 50%), emodinamicamente significativo (dal 70%), critico (fino al 99%), occlusione completa. Allo stesso tempo, il restringimento di oltre il 75 percento è indicativo per il trattamento chirurgico.
Quali sono i tipi speciali di patologia?
A seconda dell'influenza del grado di costrizione sulla circolazione sanguigna del cervello, si distinguono diverse forme cliniche della malattia.
Emodinamicamente significativo
A causa della sovrapposizione di oltre il 70% del lume dell'arteria prima del restringimento, si nota un aumento della pressione arteriosa e dopo di esso il flusso sanguigno scende in modo significativo, causando deficienze di nutrienti e ossigeno nella zona di ramificazione dell'arteria cerebrale media e nelle aree adiacenti.
Le manifestazioni cliniche si presentano sotto forma di gravi attacchi ischemici, che possono ancora avere una rotta reversibile. Ci sono la paresi degli arti, una diminuzione dei riflessi e della sensibilità, disturbi della vista e della parola. Con una tempestiva terapia farmacologica si ha un ripristino parziale o quasi completo della funzione. Nel 5% dei pazienti si sviluppa un ictus durante l'anno.
Stenosi critica
Se il lume si restringe del 70 - 99 percento, allora è considerato pericoloso per il verificarsi di ictus ischemici estesi. In questa fase, i cambiamenti aterosclerotici portano a una massiccia lesione delle arterie, che rende difficile la formazione di modi collaterali per nutrire il cervello.
Si formano coaguli di sangue ed emboli che si sovrappongono ai piccoli rami dei vasi, quindi la malattia è resistente ai metodi di trattamento conservativo ed è difficile ottenere una completa riabilitazione dei pazienti.
Guarda il video sulla stenosi della carotide:
Diagnosi delle arterie destra e sinistra
Oltre allo stato neurologico del paziente, vengono utilizzati metodi strumentali per determinare la diagnosi di stenosi:
- Ultrasuoni dei vasi del collo: corrente inversa accelerata attraverso i rami esterni, quando il blocco attraverso di essi scorre sangue verso l'arteria oftalmica. A uno sdavleniye di un'arteria temporale la velocità di sangue diminuisce.
- L'angiografia cerebrale è utilizzata solo per studi preoperatori. È sostituito da una risonanza magnetica.
- La risonanza magnetica con contrasto vascolare è il metodo più prezioso. Foci ischemiche nel cervello, i luoghi di embolia vascolare sono determinati.
Il trattamento come possibilità di vita
Al fine di ripristinare completamente l'afflusso di sangue al cervello durante la stenosi, possono essere utilizzati solo metodi chirurgici di trattamento. Ma se l'operazione viene eseguita con un ictus che si è già verificato, la mortalità di tali pazienti è di circa il 40%. Perciò, è consigliato effettuare la terapia radicale per tali indicazioni:
- trasferito violazione transitoria della circolazione cerebrale;
- ictus curato con anomalie neurologiche minori;
- blocco di oltre il 70% del lume dell'arteria (anche in assenza di manifestazioni);
- la presenza di fonti di tromboembolismo;
- riduzione del flusso sanguigno cerebrale.
Opzioni per la chirurgia
Con la completa chiusura del lume dei vasi utilizzando la creazione di una anastomosi tra le arterie cerebrali esterne ed interne per bypassare l'area di stenosi. Per fare ciò, collegare la succlavia e la carotide comune o l'arteria carotide esterna.
Se c'è un'occlusione parziale, i metodi di trattamento chirurgico possono essere:
- endoarterectomia carotidea o metodi ricostruttivi simili;
- installazione dello stent;
- intervento chirurgico di bypass.
Il primo metodo ha una grande evidenza di efficacia per la prevenzione degli ictus per 3-5 anni. Per la sua attuazione, un'arteria è sezionata nella posizione della placca, che è separata dalla parete vascolare. Quindi uno shunt in teflon viene installato nel lume del vaso, che viene rimosso dopo la plastica.
Il metodo Eversional prevede l'allocazione dell'arteria carotidea, invertendola per il tipo di stoccaggio e separazione strato per strato della placca. Dopo questo, viene ripristinata la tenuta originale della nave.
Recupero dopo
I primi due giorni il paziente si trova nell'unità di terapia intensiva, dove controllano le principali funzioni vitali e l'emodinamica cerebrale. Particolare attenzione viene prestata alla pressione sanguigna e all'equilibrio elettrolitico nel sangue. Prima della scarica, vengono eseguite la scansione fronte-retro, la scansione TC e l'ecografia Doppler. Casa, di regola, il paziente entra dopo una settimana in ospedale.
Per prevenire tali condizioni, è prescritto un trattamento profilattico:
- Plavix,
- warfarin,
- Acido acetisalicilico,
- Chimes.
La terapia anticoagulante viene effettuata sotto il controllo di test di coagulazione del sangue.
La prognosi per la vita del paziente
La stenosi carotidea non trattata porta a compromissione cronica o acuta dell'emodinamica cerebrale. Nel primo caso, si notano segni di ischemia cerebrale sotto forma di memoria alterata, prestazioni e segni transitori di ipossia cerebrale. Con lo sviluppo dell'ictus, specialmente con l'aterosclerosi diffusa, le possibilità di guarigione sono basse. Pertanto, il trattamento chirurgico tempestivo è raccomandato per i pazienti, anche in assenza di reclami espressi.
Per prevenire la progressione della malattia è necessario:
- sbarazzarsi di eccesso di peso, fumo, abuso di alcol;
- normalizzare il cibo, riducendo la percentuale di grassi e dolci animali;
- seguire corsi di mantenimento della terapia con agenti vascolari.
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La stenosi dell'arteria carotidea si verifica in violazione del flusso di sangue attraverso di essa a causa dello sviluppo di aterosclerosi. Ciò porta ad una mancanza di ossigeno e di nutrienti nel tessuto cerebrale ed è la causa dello sviluppo di attacchi ischemici transitori o persistenti. Per prevenire un ictus esteso con stenosi identificata, si raccomanda un trattamento chirurgico.
L'aterosclerosi dei vasi del collo ha gravi conseguenze per il paziente. È più importante prevenire lo sviluppo della malattia. Cosa succede se la malattia è già iniziata?
Le placche di colesterolo rilevate nell'arteria carotide rappresentano una seria minaccia per il cervello. Il trattamento spesso comporta un intervento chirurgico. La rimozione con metodi tradizionali potrebbe essere inefficace. Come pulire con una dieta?
L'endarterectomia carotidea viene eseguita come metodo per prevenire l'ictus. L'operazione può essere eseguita sulle arterie carotidi. È considerato piuttosto gentile. Il recupero dall'endarterectomia dell'eversione è rapido.
Per prevenire ictus ricorrenti, con pressione elevata e altri problemi con le arterie, si consiglia di eseguire stenting di vasi cerebrali. Spesso l'operazione migliora significativamente la qualità della vita.
A causa dell'aumento del livello di glucosio, colesterolo, pressione sanguigna, cattive abitudini, si sviluppa l'aterosclerosi stenosante. Non è facile identificare i segni di eco del BCA, le arterie coronarie e carotidi, i vasi degli arti inferiori, l'aterosclerosi cerebrale e più è difficile trattarlo.
L'ipoplasia congenita dell'arteria carotidea può portare ad infarto anche nei bambini. Questo è un restringimento dell'arteria interna, sinistra, destra o comune. Diametro: fino a 4 mm o meno. La chirurgia è richiesta.
In alcune situazioni, le arterie protesiche possono salvare vite umane e le loro plastiche possono prevenire le gravi complicazioni di molte malattie. Le protesi carotidee dell'arteria femorale possono essere eseguite.
Un aneurisma sporgente o carotideo può essere una condizione congenita. Può anche essere sinistra e destra, interna ed esterna, sacciforme o fusiforme. I sintomi si manifestano non solo sotto forma di noduli, ma anche in uno stato di stress Il trattamento è solo un'operazione.
Può esserci stenosi dell'arteria renale congenita e acquisita. Può essere retto, sinistro o bilaterale, ma è sempre in pericolo di vita. Se c'è anche ipertensione arteriosa, i farmaci da soli non sono sufficienti.
Malattia vascolare - stenosi emodinamicamente significativa
Qual è la stenosi emodinamicamente significativa? La pervietà delle arterie carotidi umane dipende dallo stato delle pareti, dalla presenza di placche aterosclerotiche su di esse, che impediscono il flusso e restringono il lume.
Qual è il restringimento pericoloso dei vasi sanguigni
Le placche aterosclerotiche causano vasocostrizione e impediscono il flusso sanguigno.
Se i cambiamenti nella superficie laterale del flusso sanguigno sono piccoli e il flusso sanguigno non è molto ridotto, allora dicono che il danno emodinamicamente insignificante. Quando le pareti hanno gravi cambiamenti, c'è una bassa velocità e un'alta densità di flusso, questo significa una lesione emodinamicamente significativa.
Cos'è la stenosi?
Stenosi significa una diminuzione del lume del flusso sanguigno. L'occlusione è una sovrapposizione completa del diametro del canale. La presenza di depositi di colesterolo sulle pareti influisce sulla diminuzione delle dimensioni interne.
Una persona ha due arterie carotidi - a sinistra ea destra del collo. Questi "fiumi" circolatori forniscono sangue ai vasi sanguigni del cervello e del cuore. Con la sconfitta delle mura, il diametro si restringe gradualmente.
Se il restringimento raggiunge più dell'80%, il movimento del flusso sanguigno diventa uguale a riposo. Questo è un serio prerequisito per lo sviluppo dell'ischemia miocardica.
Diagnosi della malattia
Come metodo diagnostico per la stenosi, viene utilizzata la risonanza magnetica.
Il medico nella diagnosi di questa malattia ascolta il rumore del flusso sanguigno attraverso le aree colpite. Viene prescritta una procedura: ecografia Doppler delle arterie centrali (principali) della testa. Questo metodo prende il nome dal fisico austriaco Doppler.
I riflessi ultrasonici delle particelle in movimento, come le cellule del sangue, consentono di determinare la velocità, il volume del flusso sanguigno al minuto, il punto di stenosi o il blocco completo del canale sanguigno. Per ottenere un quadro dettagliato del metodo di esame applicato - angiografia. Viene eseguita utilizzando un catetere nell'arteria femorale o sul polso.
Per identificare la patologia durante l'esame, viene utilizzato il metodo di ricerca al computer - la risonanza magnetica (MRI) utilizzando il fenomeno fisico della risonanza magnetica. Questo metodo è adatto per i cambiamenti sospetti nei vasi del cervello. Questo sondaggio è molto più costoso di altri.
Sintomi e metodi di trattamento
Il danno al canale sanguigno può essere minore, quindi i sintomi non si verificano.
Con ampi focolai, si osservano attacchi ischemici e compaiono i seguenti sintomi:
- vertigini
- Gli arti si intorpidiscono
- Formicolio sulla punta delle dita
- La vista si indebolisce
- C'è debolezza nelle braccia, nelle gambe.
- L'attacco dura non più di mezz'ora
Tipi di trattamento chirurgico
Il trattamento della stenosi emodinamicamente significativa è possibile solo con un intervento chirurgico, ad esempio con stenting
Aiutare con questa malattia può essere solo chirurgicamente. Si svolge in due modi:
- L'endoarterectomia carotidea è una chirurgia a cielo aperto. Nelle aree di restringimento in anestesia, viene rimossa parte della zona interessata con tenute di colesterolo.
- Stenting è l'inserimento di uno stent in un'arteria malata attraverso un catetere. Lo stent è un'endoprotesi speciale. Apre e espande il diametro interno del canale, ripristinando il normale flusso sanguigno. Non consente il restringimento del diametro del lume.
Il sistema include uno speciale filtro a membrana che impedisce il blocco dei vasi microscopici durante l'intervento. Una volta completata l'operazione, il filtro e la sonda vengono rimossi.
Puoi vedere chiaramente cosa stent è in questo video:
Prevenzione dopo l'intervento chirurgico
Il periodo postoperatorio è in stretta conformità con le istruzioni di uno specialista, l'assunzione costante di droghe. La ricezione è costante, perché altrimenti le placche si formeranno di nuovo e il tratto si ripeterà.
Il primo gruppo è costituito da farmaci - disaggregati che impediscono la formazione di coaguli di sangue e fluidificano il sangue. Aspirine che non irritano la mucosa del tratto gastrico e il farmaco Plavix.
Il secondo gruppo di droghe - statine. Farmaci che normalizzano i livelli di colesterolo che prevengono l'aterosclerosi.
È necessario controllare la pressione, misurando costantemente e assumendo i farmaci appropriati. E anche bisogno di visitare regolarmente un neurologo.
Trattare con cura il proprio corpo, ascoltare sintomi e segnali, assumere i farmaci giusti, sottoporsi a esami periodici ed esami, tutto ciò è garanzia di salute e prevenzione dell'ictus.
Capitolo 13. Che cos'è una lesione emodinamicamente significativa?
Inizialmente, "stenosi emodinamicamente significativa" era intesa come una stenosi in cui i cambiamenti emodinamici locali, principalmente un aumento della velocità sistolica del flusso sanguigno lineare (LSC), sono stati determinati durante l'imaging Doppler. Per stenosi arteriose, si considera che le stenosi fino al 50% in diametro non sono, di regola, non emodinamicamente significative, e le stenosi superiori al 50%, di regola, sono emodinamicamente significative (Kulikov VP, 2007). La comparsa di sistemi duplex con mappatura dei colori del flusso sanguigno ha dimostrato che non è sufficiente valutare solo i VF. Nella pratica chirurgica, stenosi di oltre il 70% (75%) del diametro della lesione hanno cominciato a essere considerate emodinamicamente significative. Tuttavia, nel 1981 M.P. Spencer ha analizzato la relazione tra la velocità, il flusso e il diametro del lume arterioso (Fig. 13.1) (Mitcell, E.L., 2008).
Figura 13. 1. La relazione tra la velocità, il flusso e il diametro del lume dell'arteria
(M.P. Spencer, 1981).
Il flusso sanguigno volumetrico, che fornisce la perfusione degli organi, rimane stabile fino a quando il diametro dell'arteria diminuisce del 45% -50%, che è pari alla diminuzione dell'area del lume del vaso del 70%. Un'ulteriore riduzione del diametro interno porta ad un forte calo del flusso sanguigno. La riduzione del 70% del diametro equivale a una riduzione del 90% nell'area del lume del vaso. Per il normale apporto di sangue all'organo, è il flusso sanguigno volumetrico che è di fondamentale importanza. Per le arterie invariate aventi lo stesso raggio (diametro), il flusso di sangue volumetrico è determinato dalla formula: Vob. = πR2 x Vcr., dove R (raggio) = ½ diametro, V cf. - LSK è nella media. Le placche aterosclerotiche sono localizzate più spesso eccentricamente, mentre il lume interno ha una forma irregolare.
Il flusso sanguigno volumetrico in questa situazione è determinato dalla formula:
Vob. = S residuo dell'orifizio x Vcp.
E cosa succede in pratica? Il grado di stenosi è determinato sulla base del rapporto tra il diametro dell'arteria nella zona di restringimento massimo e il diametro del segmento del vaso "di riferimento" (figura 13.2). Per l'ICA, questi "siti di riferimento sono definiti:
1) VSA sopra il livello della lampadina ICA (criteri di studio randomizzati NASCET);
2) diametro stimato / appropriato dell'ICA a livello di restringimento massimo (criteri per uno studio randomizzato di ECST);
3) OCA 1 cm prossimale al livello di biforcazione (indice SSA);
4) OCA 3-4 cm prossimale al livello di biforcazione (indice CSI).
Il metodo nordamericano (N) o il grado "distale" di stenosi è stato utilizzato nello studio di aterosclerosi asintomatica dell'arteria carotidea (studio asotomatico carotideo ateroscleroide - ASAS) e nel test del test nordamericano di endoarterectomia carotidea (sintetitirato sintomatico carotideo nordamericano).
Il metodo europeo (E) o il grado "locale" di stenosi è stato utilizzato nelle prove europee di chirurgia carotidea (European Carotid Surgery Trial-ECST) (1998)
NASCET% = (1 - S: C) x 100
ECST% = (1 - S: B) x 100
Figura 13. 2. Diagramma di misurazione dei segmenti "di riferimento" dell'ICA. A sinistra, B è il diametro reale esterno della lampadina ICA, a destra, C è la regione distale intatta dell'ICA, S è il diametro residuo nella zona di restringimento massimo.
Il metodo N è attualmente il più utilizzato all'estero per misurare la stenosi, predire il rischio di ictus, selezionare EAE e determinare l'accuratezza degli ultrasuoni (tabella 13.1) (Mitcell E.L., 2008).
Criteri di classificazione concordati per la stenosi dell'ICA della Società dei radiologi degli ultrasuoni
L'angiografia con sottrazione digitale è ancora considerata il metodo di riferimento. Il problema è che quando l'angiografia non è sempre possibile determinare il diametro esterno della nave interessata (di solito nei casi in cui l'ateroma cattura le pareti laterali o laterali dell'arteria). Per questo motivo viene solitamente utilizzato il metodo nordamericano (N), ovvero la clearance residua viene confrontata con il diametro dell'ICA intatta. In una popolazione, i diametri delle lampadine BCA sono sufficientemente variabili (Fig. 13.3). Esistono diverse varianti congenite di base della struttura delle stesse biforcazioni, che differiscono principalmente nel diametro dell'ICA nella parte prossimale e nell'angolo tra gli assi longitudinali dell'ICA, HCA e OCA, che determinano in modo significativo le caratteristiche emodinamiche nella biforcazione (capitoli 7, 14). Nella versione ottimale (normale) della struttura nell'ACI prossimale, si osserva un'espansione (bulbo, bulbo), circa 1,75 - 2 volte il diametro dell'ICA distale. Questo tipo è più comune negli uomini. Nelle donne, il bulbo è più spesso espresso in modo lieve o assente (Shumilina MV, 2003).
Fig. 13.3. Varianti di biforcazioni OCA (classificazione di Shumilina M.V. (2003) secondo scansione duplex): A - il bulbo dell'ACI è pronunciato, B - il bulbo dell'ACI è assente ("tipo femminile").
Quando si confrontano i gradi di stenosi dell'ACI, misurati da ECST e NASCET, le discrepanze sono inevitabili (Fig. 13.4). Più M. E. Eliasziw et al. (1994), P. Rothwell et al. (1994), è stato affermato che il 50-69% della stenosi del BCA secondo NASCET corrisponde al 70-79% della stenosi misurata dall'ECST.
Fig. 13.4. Schema di biforcazione OCA. Stenosi dell'ACI nell'area del bulbo con CDS secondo il metodo ECST 75% e assenza di stenosi durante angiografia (secondo il metodo NASCET), quando il diametro del lume residuo coincide con il diametro dell'arteria distale intatta.
Non ci sono gocce principali nel flusso sanguigno (Fig. 13.4) e tale lesione non è emodinamicamente significativa. Le indicazioni per le ricostruzioni saranno l'instabilità della placca (distruzione del pneumatico, eterogeneità dell'ateroma, in particolare la presenza di zone econegative o ipoecogene, ecc.). Ma, sebbene con tali lesioni, il lume interno dell'arteria fornisca un adeguato flusso sanguigno volumetrico all'organo, le proprietà elasto-elastiche dell'ateroma differiscono dalle proprietà elasto-elastiche delle pareti delle arterie intatte. Con la pulsazione, questo contribuisce alla comparsa della distruzione dell'ateroma (cracking, emorragia, ulcerazione, formazione di trombi...). Pertanto, questi pazienti devono essere monitorati dinamicamente per la scansione duplex con mappatura dei colori del flusso sanguigno.
Una situazione particolare è stata osservata in presenza di stenosi prolungata dell'ICA (Fig. 13.5).
Fig. 13.5. Stenosi prolungata dell'ACI in DPS utilizzando il metodo ECST 75%.
Con l'angiografia, il contorno esterno dell'arteria non può sempre essere determinato (specialmente con una placca liscia e prolungata) - e la valutazione sia del grado di stenosi che dell'identificazione della stenosi nella sezione "di riferimento" distale dell'ICA può essere errata. Nel CDS (con imaging normale), è possibile vedere le pareti esterne dell'arteria distale alla biforcazione e stimare il rapporto tra il diametro / area del lume residuo e il diametro esterno / area dell'area di riferimento.
Lo svantaggio di calcolare il grado di stenosi di diametro è che, in presenza di un atheroma eccentrico, è possibile una sottostima o una sovrastima del grado di restringimento sia con la scansione ad ultrasuoni sia con l'angiografia (Fig. 13.6).
Ris.13.6. Opzioni per la valutazione errata della placca aterosclerotica sul diametro della lesione (William J. Zwiebel, 2008) con DPS. L'asse bianco è l'asse di scansione con imaging ad ultrasuoni. Frecce nere - la direzione dei raggi durante l'angiografia.
In quei casi in cui l'ateroma (o la sua parte principale) si trova lungo la parete posteriore e posteriore dell'arteria e l'angiografia viene eseguita solo sul piano frontale (perpendicolare alla placca) (mostrata da frecce nere) con ipertensione, possono essere osservati dati falsi negativi o sottostimati del grado di stenosi nel diametro.
Placca aterosclerotica piatta densa situata sulla superficie frontale dell'arteria, creando un effetto schermante, al contrario, porta ad una sovrastima del grado di stenosi. Tali placche erano chiamate "screening" (M. Shumilina, et al., 1996, 1997, 1997). Incontriamo una tale rivalutazione della stenosi durante l'angiografia e, in presenza di una "ombra acustica" da frammenti calcinati, e nella scansione duplex.
Negli atheromi eccentrici, il piano di scansione per l'imaging longitudinale può coincidere con la dimensione massima del lume dell'arteria residua, portando ad una sottostima del grado di stenosi di diametro (13,7; 13,8)
Fig. 13.7. Sonogramma di stenosi dell'ACI. E - scansione longitudinale. Stenosi 47%.
B - cross scan. Stenosi 82%. S orifizio residuo 0,072 cm2. La linea nera è il piano di scansione per l'imaging longitudinale.
Ris.13.8. Scansione longitudinale delle arterie con placche aterosclerotiche eccentriche. E - S è l'area della clearance residua. La stenosi è del 70-75%.
B - D è il diametro del lume residuo con scansione longitudinale. La stenosi non viene rilevata
Dati i dati di cui sopra, una valutazione più completa del grado di restringimento dell'arteria è possibile solo per la sua sezione trasversale, vale a dire. con scansione trasversale della nave.
L'analisi dei nostri numerosi studi mostra che è più ottimale valutare la stenosi dell'ACI per area di lesione, confrontando l'area dell'orifizio residuo (S1) (residuo) con l'area reale nel punto di massima stenosi (S2) e nella parte distale (S3) (Fig. 13.9).
Ris.13.9. Lo schema di misurazione della stenosi dell'ACI per area di lesione. S1 è l'area del lume residuo (residuo), S2 è l'area reale nel punto di massima stenosi, S3 è l'area dell'arteria intatta distale rispetto alla lampadina ICA.
Nei casi in cui, durante la stenosi, vi è una riduzione del flusso sanguigno con rimodellamento negativo dell'arteria distale, si indicano i valori assoluti dell'area della sezione trasversale del lume residuo.
VP Kulikov et al. (2007) evidenzia i seguenti principali fattori che determinano il significato emodinamico della stenosi:
1) Area (diametro) del gioco residuo. Il principale fattore che determina le manifestazioni emodinamiche della stenosi è il grado di stenosi. Durante la stenosi e nella regione poststenotica, si verificano perdite di energia dovute all'azione della forza di attrito, all'accelerazione del sangue nella stenosi e all'interruzione del flusso unidirezionale. Le perdite di energia nella parte stenotica della nave sono inversamente proporzionali alla quarta potenza del raggio. Ad esempio, con una stenosi del vaso del 75% in diametro, la resistenza del flusso è 81 volte maggiore rispetto al segmento non stenosi.
2) La lunghezza della stenosi La lunghezza dell'energia è direttamente proporzionale alla lunghezza della stenosi. La gravità dei disturbi emodinamici regionali con una lunghezza di stenosi di 10 e 20 mm sarà diversa.
3) Rugosità superficiale Il grado di perdita di energia dipende in modo significativo dalla configurazione della stenosi. Con una "brusca" interruzione della regione stenotica o "erosione" del contorno, la perdita di energia è maggiore che nel caso della sua "levigatezza".
4) lesione combinata della nave. L'importanza emodinamica regionale aumenta in condizioni di lesione combinata della nave. Il danno combinato delle arterie simmetriche o delle arterie arteriose parallele peggiora le condizioni della circolazione collaterale. La stenosi di Echeloned, che crea diversi blocchi in tutta l'arteria, limita significativamente il flusso sanguigno volumetrico nell'arteria.
5) La grandezza della pressione arteriosa sistemica. Ovviamente, alla velocità del flusso sanguigno
nell'area della stenosi, vi è un gradiente di pressione tra le sezioni pre- e poststenotiche dell'arteria, che, da un lato, dipende dalla forza delle contrazioni cardiache, dall'altro, dall'ampiezza della resistenza periferica. L'indicatore integrativo della resistenza cardiaca e periferica è la pressione arteriosa sistemica. Un aumento a breve termine della pressione arteriosa sistemica porta a un significativo cambiamento nell'emodinamica nell'area della stenosi sotto forma di aumento della BFV e resistenza vascolare (Kulikov, VP et al., 2007).
Dati importanti sono forniti da Zasorin SV, Kulikov VP (2012) sulla variabilità dei criteri Doppler per il grado di stenosi da BP sistemica.